Karine Ravier - Praticienne de Santé Naturopathe - Paris 17
Questionnaire sur le Syndrome Pré-Menstruel
Madame,
Je suis en train de rédiger un ouvrage sur le syndrome prémenstruel dont souffrent environ 70% des femmes : « Le syndrome prémenstruel en médecine naturelle ».
Ce syndrome consiste en troubles fonctionnels apparaissant dans la 2ème moitié du cycle, avant l’apparition des règles, et impactant la sphère physique et/ou émotionnelle.
Ce questionnaire est anonyme et strictement confidentiel et va me permettre de tirer des éléments statistiques pour illustrer mon travail.
Je vous remercie par avance de le remplir et vous prie de le retourner à karine.ravier@free.fr
I – Quelle est votre constitution physique ?
Taille :
Poids :
Tour de poitrine :
Tour de taille :
Tour de hanche :
Age :
II – De quels symptômes du SPM souffrez vous ?
1. Ressentez vous des troubles dans la 2ème moitié de votre cycle ? (Le cycle commence le 1er jour des règles et dure environ 28 jours)
2. A quel moment précis apparaissent ces troubles ?
La veille des règles ?
De 1 à 3 jours avant ?
De 4 à 7 jours avant ?
De 8 à 15 jours avant ?
Dés la période de l’ovulation ?
3. Avez vous des douleurs abdominales ou du petit bassin ?
4. Avez vous les jambes lourdes ou les jambes qui gonflent ?
5. Avez vous d’autres problèmes de circulation sanguine ?
6. Avez vous des migraines ? Si oui, à quel endroit de la tête ?
7. Avez vous des nausées ?
8. Avez vous des ballonnements ou d’autres problèmes de digestion ? Si oui, lesquels ?
9. Avez vous les seins douloureux ?
10. Avez vous les seins qui augmentent de volume ?
11. Avez vous d’autres douleurs corporelles ? Et si oui, lesquelles ?
12. Avez vous des troubles cutanés ? (boutons, eczéma, etc.)
13. Avez vous des allergies ? (urticaire, asthme, rhinite, etc.)
14. Prenez vous du poids à cette période ? Si oui, combien ?
15. Avez vous des fringales ?
16. Avez vous des envies de sucre ?
17. Avez vous des envies de café ?
18. Avez vous d’autres troubles alimentaires ? (aliments particuliers, boulimie, dégoûts alimentaires)
19. Etes vous irritable, plus intolérante ou plus impatiente durant cette période ?
20. Etes vous déprimée ? Si oui, notez de 1 à 10 votre niveau de déprime.
21. Etes vous stressée ? Si oui, notez de 1 à 10 votre niveau de stress.
22. De quels autres troubles de l’humeur souffrez vous ?
23. Etes vous fatiguée ?
24. Avez vous d’autres symptômes avant l’apparition des règles ? si oui, lesquels ?
25. Combien avez vous eu de grossesse ?
26. Combien avez vous mené d’allaitement ?
Vous pouvez noter vos commentaires et vos remarques :
Je vous remercie beaucoup du temps que vous avez accordé à ce questionnaire et vous prie de le retourner à karine.ravier@free.fr
Article ajouté le 2007-06-26 , consulté 237 fois
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